Чек-лист: Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Чтобы чек-листы соответствовали ситуации, они должны иметь две почти противоположные формы: с одной стороны, гарантировать реализацию всех, даже самых глупых шагов, а с другой — давать возможность осуществлять множество контрольных проверок, мотивирующих на обсуждение проблем, координацию действий и принятие на себя ответственности.

В чек-лист также входило «рабочее совещание». Всем членам хирургической бригады предлагалось отложить все дела и просто поговорить друг другом перед операцией о том, сколько предположительно времени она должна занять, какая потеря крови ожидается и есть ли у больного какие-либо проблемы, к которым бригада должна быть готова.

Вывод гласил: пользуйтесь рецептами!

Нейробиологи обнаружили, что перспектива заработать деньги стимулирует те же самые примитивные центры удовольствия, что и наркотики.

Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.

«Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого».

Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

один только факт составления медсестрами и врачами чек-листов, отражающих их действия в течение дня, повысил эффективность лечения настолько, что время пребывания больных в палате интенсивной терапии сократилось вдвое.

Несовершенство памяти и рассеянность приводят к ситуации, которую инженеры называют «все или ничего»:

Значительная часть работы, которую делают программисты, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно, клиницисты, слишком сложна для того, чтобы ее выполнять, полагаясь только на память